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关于做好职工自愿使用医保个人账户结余资金购买商业健康保险和意外伤害保险工作的通知

发布日期:2021-07-14 10:13   浏览量:
各区、县(市)人力资源和社会保障局,有关商业保险公司:
      为满足参保人员多样化的健次医疗保障体系,根据《关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(长政发[2015]34号)及《长沙市职工基本医疗 保险管理办法》(长政办发[2017]1号)文件精神,结合我市实际情况,现就我市职工基本医疗保险参保人员(以下简称职工医保参保人员)使用基本医疗保险个人账户(以下简称个人账户)结余资金购买商业健康保险和意外伤害保险有关事项通知如下:
一、适用对象
参加长沙市职工基本医疗保险的职工和退休人员。
二、承办服务
符合条件的商业保险公司可自愿申请承办个人账户结余资金购买商业健康保险和意外伤害保险业务。为稳妥推进个人账户改革工作,起始阶段,医保经办机构暂与部分符合条件的商业保险机构签订承办服务协议,取得运行管理经验后,适时扩大商业保险承办机构范围,具体要求如下: 
(一)承办要求
1、资质要求。具备下列基本条件的商业保险公司,可自愿向医保经办机构提出签订服务协议申请:
(1)经国家工商行政管理机关注册的企业法人,并经中国保险监督管理委员会批准具有商业健康保险和意外伤害保险经营资质的,在长沙市设有授权经营服务机构的商业保险公司;
(2)公司具有充足的偿付能力;
(3)近2年湖南省保险监督管理局评定理赔服务指数为A类;
(4)近3年无相关重大违法违规行为;
(5)具备适应工作需要的具有医学、财务、计算机等专业的工作人员。
 2、须交资料。申请签订承办服务协议的商业保险公司应提交以下资料:
(1)《长沙市职工基本医疗保险商业保险承办机构申请书》(附件1)
(2)《中华人民共和国经营保险业务许可证》原件及加盖公章的复印件;
(3)《企业法人营业执照》原件及加盖公章的复印件;
(4)营业场所证明材料;
(5)经第三方专业机构出具的年度财务审计报告;
(6)湖南省保险监督管理局发布的理赔服务指数情况通报;
(7)上级机构出具的近三年内无因经营商业健康保险业务及意外伤害保险发生重大违法违规受到处罚的承诺书;
(8)配备具有适应工作需要的医学、财务、计算机等专业的工作人员名单;
(9)其它要求提供的材料。
3、资质核验。医保经办机构对申请签订承办服务协议的商业保险公司所提供的申报材料进行核实,并将结果反馈至商业保险公司。
4、对外公示。医保经办机构通过同级人力资源和社会保障局官网向社会公示核验通过的商业保险公司名单。
5、签订协议。经公示无异议,医保经办机构按年度与核验通过的商业保险公司签订承办服务协议,明确双方的权责关系,严格执行有关医保政策,并报同级人力资源和社会保障行政部门备案。
(二)资格注销
1、注销情形
(1)商业保险承办机构发生合并、分立、撤销等情况的,或被有关部门吊销、注销营(执)业资质等情形的。
(2)商业保险承办机构主动向经营所在地医保经办机构提出资格注销申请的。
2、注销流程
(1)商业保险承办机构资格发生注销情形的,应在注销情形发生后携带相关资料,到医保经办机构办理资格注销手续。
(2)医保经办机构收到商业保险承办机构注销申请后应及时完成注销手续,并报同级人力资源社会保障行政部门备案,同时对外公布。
三、购买方式
1、职工医保参保人员可自愿将个人账户资金累计结余的40%用于购买本人商业健康保险和意外伤害保险;
2、每一个自然年度内,参保人员凭本人身份证原件、社会保障卡到与各级医保经办机构协议合作的商业保险承办机构,提出购买商业健康保险和意外伤害保险产品的申请;
3、商业保险承办机构受理参保人员购买申请,报经医保经办机构的信息管理系统审核反馈,办理个人账户资金划转手续,实现缴费购买;
4、如产生撤销保单情况,保险费按原支付渠道返还到职工医保参保人员个人账户。
四、保险产品
(一)产品范围
1、参保人员使用个人账户资金购买的商业健康保险和意外伤害保险产品必须经中国保险监督管理委员会审批,不包含带有投资理财性质或保险期内返还条款的商业健康保险和意外伤害保险产品。
2、商业健康保险和意外伤害保险产品应符合提高补助力度,减轻参保人员医疗费用个人负担,与职工基本医疗保险互补发展的原则,重点保障重大疾病、意外伤害等。
3、鼓励商业保险公司积极开发符合个人账户资金特点、满足多样化需求的专属保险产品,并在符合有关法律、法规和保险条款费率规定的前提下,给予使用个人账户结余资金投保的参保人员最大的费率优惠。
(二)产品报备
申请承办服务的商业保险公司应向医保经办机构申报产品备案,并提交以下资料:
1、保险产品申报表(附件2);
2、中国保监会或湖南保监局出具的产品申报备案确认书(附件3);
3、保险产品的使用介绍材料,包括条款费率、购买方式、理赔方式等;
4、其他需要提交的材料。
五、管理服务
(一)实行统一管理。职工自愿使用个人账户结余资金购买商业健康保险和意外伤害保险产品工作按全市统一政策执行,并统一流程及信息管理,分级经办,属地管理。
(二)加强信息管理。加强个人账户购买商业健康保险和意外伤害保险产品的医疗保险信息系统(以下简称系统)建设。一是将购买标准、产品备案、产品销售、待遇支付、撤销保单等工作要求融入系统建设,实现系统控制管理。同时,加强系统的统计分析功能,为管理决策提供必要的数据支撑。二是在保障信息安全的基础上,各级医保经办机构应提供系统的统一标准接口供各商业保险承办机构接入。各商业保险承办机构应根据接口标准在其投保系统中自行开发相关功能模块,做好与系统的对接和数据交换。
(三)规范业务流程。一是规范产品备案。商业保险承办机构及所提供的保险产品均在系统中进行备案,备案通过的产品才允许在系统中报备、销售、结算;二是规范产品销售。产品销售方面,系统实现个人账户实时划扣,产品购买金额必须由同一个人账户支出(不允许多个个人账户支付同一个商业保险订单);三是规范待遇支付。商业保险承办机构应当与购买商业健康保险和意外伤害保险产品的职工医保参保人员依法签订保险合同,并依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务。发生产品退出或商业保险承办机构资格注销情形的,保险合同应继续履行。
(四)实行动态管理。对商业保险承办机构、保险产品备案实施动态管理,商业保险承办机构在执行操作过程中,如发现问题,应及时向医保经办机构反映。
(五)强化监督管理。商业保险承办机构应建立和完善参保人员购买相关保险产品的台账(含人员基本信息、保险单据、发票、保险合同等),每月第5个工作日前将上月相关数据上报医保经办机构。医保经办机构应对协议商业保险承办机构执行协议的情况进行监督检查,对存在违约违规行为的商业保险承办机构进行违约追责。医保经办机构和商业保险承办机构应主动接受同级人力资源和社会保障局行政部门的监督。
六、工作要求
(一)服务群众,加强监管。各级医保经办机构要精心组织实施,提升管理服务能力,完善信息系统,进一步细化经办流程,同时加强对商业保险承办机构的协议管理,强化对个人账户资金使用情况的监管力度,督促商业保险承办机构合理合规提供服务,保障职工医保参保人员购买需求。
(二)实事求是,杜绝作假。承办商业保险公司和职工医保参保人员必须真实交易,不得虚拟、伪造交易事实,不得以任何手段套取骗取职工医保个人账户资金,否则将追究相关责任。
(三)把握政策,宣传到位。有关部门应当高度重视,充分运用媒体广泛宣传和报导医保个人账户结余资金可购买商业健康保险和意外伤害保险的惠民政策,确保此项工作顺利推进。商业保险承办机构应定期组织工作人员进行政策业务培训,简化及优化购买和理赔流程,正确引导参保人员购买保险,开展医保政策宣传的相关资料应报医保经办机构备案。


 
 
 
长沙市人力资源和社会保障局
2017年5月15日



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